لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.12345678910111213141516171819202122232425نام و نام خانوادگی *تلفن *بعدینگران پوستت هستی یا موهات؟پوستمموهامبعدیکدایمک از علائم پوستی را دارید؟آسیب دیدگی پوست و سلولهای مردهشل شدگی و افتادگی پوستآفتاب سوختگیخشکی پوستچروک پوستچربی پوستاسکار جوشلک پوستاگزماآکنهکدامیک از علائم مو را دارید؟خشکی ساقه موشکستگی موکم حجمی موبی حالتی موپروازش مونازکی موریزش مووزی موموخورهبعدیآیا تمایلی به استفاده از روشهای جوانسازی دارید؟بلهخیربعدیجنسیت خود را مشخص کنید:خانمآقابعدیبه طور میانگین چند ساعت در شبانه روز میخوابید؟کمتر از 4 ساعت5-6 ساعت7-8 ساعت9-10 ساعتبیش از 11 ساعتبعدیعموما تا چه حد استرس و اضطراب دارید؟اصلا استرس ندارنکممعمولیزیادخیلی زیادبعدیدر نزدیکان شما سابقه ابتلا به بیماری آلزایمر، ام اس، دیابت تیپ 1 و 2 دیده شده؟بلهخیربعدیبیماری آلزایمر، ام اس، دیابت تیپ 1 و 2 را میتوان با تست سالها قبل از بروز بیماری تشخیص و پیشگیری کرد، آیا برای تشخیص هر یک از این بیماریها تاکنون اقدامی انجام دادهاید؟بلهخیربعدیسالی چند بار به پزشک مراجعه میکنید؟یک باردو باربیشتر از دو باربعدیآیا در خانواده سابقه فشار خون بالا یا کلسترول بالا دارید؟بلهخیربعدیبرای تشخیص زود هنگام فشار خون و کلسترول چه اقداماتی انجام دادهاید؟ توضیح دهیددیداری متنبعدیبعدیآخرین آزمایش خون و ادرار شما کی بوده است؟1 ماه اخیر6 ماه اخیر1 سال گذشتهبعدیویتامین D خود را کی چک کردهاید، آیا میزان آن نرمال بوده است؟خیربلهبعدیبرای بالا بردن میزان ویتامین D چه اقداماتی انجام دادهاید؟توضیح دهید.دیداری متنبعدیکدامیک از بیماریهای زمینهای یا ارثی زیر را در خانواده دارید؟دیابتفشار خونبعدیهفتهای چند بار پیاده روی میکنید؟اصلاهفتهای 1 بارهفتهای 3 باربعدیآیا تحت رژیم خاصی هستید؟خیربله، رژیم کم چربیبله، رژیم کم کربوهیدراتبعدیآخرین نوار قلبی را چه موقع گرفتهاید؟1 ماه گذشته6 ماه گذشتهسل گذشتهبعدیسابقه ابتلا به کووید 19 داشتهاید؟بلهخیربعدیآیا بعد از ابتلاع به کووید 19 قلب را چک کردهاید؟بلهخیربعدیآیا اضافه وزن دارید؟بلهخیربعدیآیا میدانید که اضافه وزن موجب کم خونی میشود؟برای اطلاعات بیشتر کپی آزمایش خون خود را به شمارهی ۰۹۳۹۷۶۹۷۵۴۴ ارسال کنید.بعدیلطفا یک تصویر از پوست خود بارگذاری کنید: برای آپلود، فایلی را به این قسمت بکشید یا کلیک کنید. ارسال
